Quy định mức hưởng BHYT cùng tuyến, trái tuyến mới nhất 2026

Khám cùng tuyến - hưởng 100% chi phí

Theo Điểm a, Khoản 1, Điều 22, Luật BHYT năm 2024, từ ngày 1/1/2026 có 11 nhóm đối tượng được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh, gồm: sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đang phục vụ trong quân đội; lực lượng công an; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như quân nhân; hạ sĩ quan, binh sĩ đang tại ngũ; học viên các trường quân đội, công an và cơ yếu hưởng sinh hoạt phí.

Đối tượng chính sách cũng được hưởng mức chi trả tối đa như người có công với cách mạng, cựu chiến binh, trẻ em dưới 6 tuổi, thân nhân liệt sĩ và người có công nuôi dưỡng liệt sĩ. Những người thuộc hộ nghèo, người dân tộc thiểu số sinh sống ở vùng khó khăn, người cư trú tại vùng kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn hoặc tại xã đảo, huyện đảo cũng thuộc diện được thanh toán toàn bộ chi phí trong phạm vi được hưởng.

Người đang hưởng trợ cấp xã hội hằng tháng, người hưởng trợ cấp nuôi dưỡng, người nhận trợ cấp tuất hằng tháng và một số người cao tuổi thuộc diện cận nghèo cũng nằm trong nhóm được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh theo quy định.

Ngoài các nhóm đối tượng ưu tiên, người tham gia BHYT vẫn có thể được thanh toán toàn bộ chi phí nếu chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở hoặc khi khám tại cơ sở đăng ký ban đầu. Trường hợp tham gia BHYT liên tục từ 5 năm trở lên và có số tiền cùng chi trả vượt quá mức quy định trong năm cũng được quỹ bảo hiểm chi trả toàn bộ phần còn lại.

Khám trái tuyến - mức hưởng giảm

Trường hợp người bệnh đi khám trái tuyến mà không có giấy chuyển tuyến hợp lệ, mức hưởng BHYT sẽ bị giảm theo cấp bệnh viện:

Tại bệnh viện cấp chuyên sâu: Điều trị nội trú hưởng 40% mức quyền lợi.

Tại bệnh viện cấp cơ bản: Điều trị nội trú - Hưởng 100% mức quyền lợi (đối với các cơ sở trước ngày 1/1/2025 được xác định là tuyến tỉnh); Khám ngoại trú - Hưởng từ 50% đến 100% mức quyền lợi (căn cứ theo lộ trình và kết quả xếp cấp chuyên môn của Chính phủ).

Tại bệnh viện cấp ban đầu/cơ bản: Hưởng 100% mức quyền lợi cho cả khám ngoại trú và điều trị nội trú. (áp dụng với các cơ sở trước ngày 1/1/2025 được xác định là tuyến huyện).

Tự đến bệnh viện - hưởng 40% chi phí

Người bệnh tự đến bệnh viện tuyến trung ương mà không có giấy chuyển tuyến (trừ cấp cứu) sẽ được xem là khám chữa bệnh trái tuyến.

Trong trường hợp này, BHYT chỉ chi trả 40% chi phí điều trị nội trú còn người bệnh phải tự thanh toán phần chi phí còn lại.

Trường hợp đặc biệt vẫn được tính đúng tuyến

Một số trường hợp vẫn được hưởng đúng tuyến dù không khám tại nơi đăng ký ban đầu, bao gồm: Cấp cứu tại bất kỳ cơ sở y tế nào; điều trị bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo theo quy định; người dân tộc thiểu số ở vùng khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; việc chuyển tuyến theo đúng quy trình chuyên môn cũng giúp người bệnh giữ nguyên mức hưởng BHYT.

Những chi phí không được chi trả

Quỹ BHYT không thanh toán đối với: Khám sức khỏe định kỳ; điều trị thẩm mỹ; sử dụng dịch vụ theo yêu cầu; thuốc, vật tư ngoài danh mục; chi phí đã được ngân sách nhà nước chi trả.

Cách tính số tiền BHYT chi trả:

Mức hưởng = Tỉ lệ hưởng × Chi phí trong phạm vi chi trả (Tỉ lệ hưởng: 100%, 95% hoặc 80%; Chi phí trong phạm vi: là phần chi phí thuộc danh mục BHYT).

Để tận dụng tối đa quyền lợi BHYT, người dân cần Khám đúng tuyến đăng ký ban đầu; xin giấy chuyển tuyến khi cần thiết; mang đầy đủ giấy tờ khi khám.

Ưu tiên điều trị nội trú nếu buộc phải khám trái tuyến: Để được hưởng tối đa quyền lợi từ bảo hiểm y tế, người tham gia nên khám chữa bệnh tại cơ sở đăng ký ban đầu hoặc thực hiện đúng quy trình chuyển tuyến khi cần thiết. Ngoài ra, cần mang theo đầy đủ giấy tờ khi đi khám và nắm rõ các quy định về mức hưởng để tránh phát sinh chi phí không cần thiết.